基于粗糙集的軍隊醫(yī)院地方醫(yī)保基金運行監(jiān)管系統(tǒng)的研究
王繼偉① 夏 挺① 韓雄② 楊畢輝① 吳業(yè)毅① 孫鳳英①
基金項目：南京軍區(qū)醫(yī)學科技創(chuàng)新項目（編號09MA059）
①解放軍第一七四醫(yī)院，361003，廈門市文園路92－96 號
②南京軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生信息管理中心，210016，
摘 要 通過對醫(yī)保政策的分析研究，建立了醫(yī)保基金運行監(jiān)管的指標體系，并采用計算機對各指標進行
監(jiān)控，達到了從系統(tǒng)的角度解決當前軍隊醫(yī)院各層次人員在醫(yī)保基金使用管理決策時存在的信息滯后、
決策依據(jù)不足、決策信息不準及管理措施落后等問題的目的，醫(yī)保基金得到了合理使用，實現(xiàn)了參保人、
醫(yī)院和醫(yī)保管理機構三方滿意的目標。
關鍵詞 軍隊醫(yī)院 醫(yī)保基金 運行監(jiān)管 指標體系 粗糙集
1 背景
我國已有較多的省、市或地區(qū)實現(xiàn)了全民基本醫(yī)療保險，隨著新醫(yī)改方案的執(zhí)行和社會
保障體系的進一步健全[1]，必將有越來越多的人群被納入基本醫(yī)療保險范圍，因此未來地方
醫(yī)保病人將會成為大多數(shù)軍隊醫(yī)院病人的主要構成部分。
首先面對越來越多的地方醫(yī)保病人，對軍隊醫(yī)院來說，如何處理好“面對戰(zhàn)場、服務市
場”的關系，真正體現(xiàn)軍隊醫(yī)院“姓軍為民”是軍隊醫(yī)院管理者必須面臨的問題。
其次當前我國衛(wèi)生資源有限性與新醫(yī)改廣覆蓋要求之間的矛盾非常突出，客觀上要求醫(yī)
院必須合理使用醫(yī)保基金。
而現(xiàn)實是當前大多數(shù)軍隊醫(yī)院在地方醫(yī)保管理特別是在醫(yī)保基金運行管理中還存在決
策信息滯后、決策依據(jù)不足、決策信息不準及管理措施落后等問題。只有具備軟件研發(fā)能力
的醫(yī)院在這方面做得好一些，但離當前軍隊醫(yī)院對地方醫(yī)保管理的要求還有較大差距②③。
這些問題不解決將很難做到合理使用醫(yī)保基金。最終導致兩種結果，一是政策未用足，對參
保人的服務不足，醫(yī)院和參保人均不滿意；二是對參保人服務過度，浪費了衛(wèi)生資源，醫(yī)院
和醫(yī)保管理機構同樣不滿意。
2 主要任務
2.1 研究目標 從系統(tǒng)的角度，通過信息化手段解決當前軍隊醫(yī)院各層次人員（醫(yī)院領導、
醫(yī)務管理部門、醫(yī)院醫(yī)保管理部門及臨床醫(yī)務人員）在醫(yī)保基金使用管理決策時存在的決策
信息滯后、決策依據(jù)不足、決策信息不準及管理措施落后等方面的問題。真正將軍隊醫(yī)院的
地方醫(yī)保管理從終末管理變?yōu)檫^程管理，既要保障醫(yī)保基金得到合理有效的使用、控制醫(yī)保
基金的使用風險，實現(xiàn)參保人、醫(yī)院和醫(yī)保管理機構三方滿意，提高醫(yī)院的醫(yī)保管理決策水
平，又促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的提高。既要緩解當前我國衛(wèi)生資源有限性與新醫(yī)改廣
覆蓋要求之間的矛盾，又要處理好軍隊醫(yī)院當前“面對戰(zhàn)場、服務市場”的關系，實現(xiàn)醫(yī)院
又好又快發(fā)展。
2.2 研究內(nèi)容 本區(qū)范圍內(nèi)有駐地軍隊醫(yī)院的城市（地區(qū)）醫(yī)保管理政策的分析研究及醫(yī)保
基金管理指標體系構建方法的研究。
地方醫(yī)保基金運行管理指標體系應用計算機 |
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