醫(yī)療保險實時結(jié)算對HIS的影響分析
劉敏超①
①中國人民解放軍總醫(yī)院計算機室，100853，北京市海淀區(qū)復(fù)興路28 號
摘 要 通過分析醫(yī)療保險實時結(jié)算的具體實例，總結(jié)了實時結(jié)算對HIS 產(chǎn)生的影響，包
括三個方面：打破了HIS 事務(wù)處理的封閉性，引入HIS 安全隱患和改變HIS 的功能和流程。
在此基礎(chǔ)上，文章提出了保障數(shù)據(jù)一致性、最大程度消除安全隱患的解決方案，并列舉了
HIS 功能即流程改變的具體環(huán)節(jié)。
關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險 實時結(jié)算 事務(wù)處理
1 引言
國內(nèi)越來越多地方的醫(yī)療保險開始采用實時結(jié)算方式，這種方式有兩個突出
的優(yōu)點：首先消除了患者墊付資金的壓力以及報銷的麻煩[1]；其次醫(yī)療保險相關(guān)
管理機構(gòu)能夠更好對醫(yī)療過程進行監(jiān)控，從而更好的貫徹醫(yī)療保險政策的執(zhí)行。
但是，這種方式卻給醫(yī)院的信息系統(tǒng)帶來了技術(shù)上的新問題，體現(xiàn)在三個方面：
第一打破了HIS 事務(wù)處理的封閉性，第二引入HIS 安全隱患，第三改變HIS 的
功能及流程，下文將逐一描述。
2 打破HIS事務(wù)處理的封閉性
盡管在實時結(jié)算之前，HIS 已經(jīng)接入了各種各樣的外來系統(tǒng)，如LIS，PACS
等，但這些系統(tǒng)都相對獨立，沒有介入到醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的事務(wù)處理層面。HIS 在
業(yè)務(wù)處理流程、數(shù)據(jù)一致性等方面仍然擁有完全的自主權(quán)，實時結(jié)算后情況發(fā)生
了改變，需要醫(yī)院原有業(yè)務(wù)處理流程中增加醫(yī)療保險業(yè)務(wù)處理內(nèi)容，在數(shù)據(jù)一致
性方面增加醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院兩個方面的數(shù)據(jù)一致性要求，而雙方數(shù)據(jù)一致性
的要求任何單方面都無法完成。如表1，以左邊“會導(dǎo)致數(shù)據(jù)不一致的流程”為
例就可清楚的看到這點。
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a：保存his數(shù)據(jù)
1.收據(jù)主記錄
2.支付記錄
3.費用明細
4.設(shè)置門診醫(yī)囑收費狀態(tài)
5.生成處方、檢驗申請等
b：保存交易數(shù)據(jù)
1.讀寫卡簽名校驗
2.寫醫(yī)保數(shù)據(jù)庫
3.寫醫(yī)保卡
4.設(shè)置數(shù)據(jù)狀態(tài)
醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)
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a：保存his數(shù)據(jù)
1.收據(jù)主記錄
2.支付記錄
3.費用明細
4.設(shè)置門診醫(yī)囑收費狀態(tài)
5.生成處方、檢驗申請等
6.
b：保存交易數(shù)據(jù)
1.讀寫卡簽名校驗
2.寫醫(yī)保數(shù)據(jù)庫
3.寫醫(yī)保卡
4.設(shè)置數(shù)據(jù)狀態(tài)
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