浙江省醫院住院病歷質量檢查評分表分類解讀

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浙江省醫院住院病歷質量檢查評分表（2010版）
                           分類解讀

第一欄    病歷首頁

*《浙江省醫院住院病歷質量檢查評分表（2010版）》
病歷首頁 2 各項目填寫完整、正確、規范。有一處不符要求扣0.5分。過敏史不準確扣1分。

*《衛生部病歷書寫基本規范》
第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。
*解讀：1980年全國醫院管理學會成立之后，在南京召開了第一次病案交流會,自此我國醫院的病案書寫和病案首頁的管理工作進入科學、規范、制度化軌道,并開始應用電子計算機進行病案首頁的管理工作
• 首頁注意點：       1、出生年月應與身份證符合。
                        2、地址如為農村應到某某組。
                     3、聯系電話應正確，常見錯誤手機號碼少一位。
                     4、凡有手術操作都應該在首頁的反面填寫手術操作名稱欄目及其編碼。非手術操作或病區操作不用填寫。非手術操作或病區操作定義：又稱操作即指無創的內鏡檢查及有創的診斷及治療操作。
                  5、搶救次數填寫正確，常見錯誤病程錄中有搶救記錄，而次數為0或不一致。

第二欄       入院記錄

一、一般項目
*《浙江省醫院住院病歷質量檢查評分表（2010版）》
一般項目 1 姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者等準確、規范。姓名、年齡、性別、入院時間中有一項不準確、不規范或缺，扣1分。其它項目有缺或不準確或不規范，扣0.5分/項。

*《衛生部病歷書寫基本規范》
第十八條入院記錄的要求及內容。

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