電子病歷及其在臨床中的應(yīng)用
西安交通大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科(西安710061) 何 華,劉齊寧1 ,王惠芳,侯敏全
關(guān)鍵詞: 電子病歷;應(yīng)用;功能
中圖分類號(hào): R197. 323 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: C
隨著信息技術(shù)的普及和發(fā)展,紙張病歷已經(jīng)不
能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求,電子病歷開(kāi)始在醫(yī)院管理
和醫(yī)療工作中出現(xiàn)。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)( Hospital
lnformation System ,簡(jiǎn)稱HIS) 的開(kāi)發(fā)研究,電子病
歷作為臨床醫(yī)療信息基礎(chǔ)已成為醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)
的核心。
1 電子病歷的概念和功能
1. 1 概念
電子病歷是將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化,并超
越紙質(zhì)病歷的管理模式,提供電子儲(chǔ)存、查詢、統(tǒng)計(jì)、
數(shù)據(jù)共享等, 英文名稱有: ECR ( Elect ronic Care
Record) 、EPR ( Elect ronic Patient Record ) 、CPR
(Computer - based Patient Record) 等,是記錄有關(guān)病
人健康和醫(yī)護(hù)狀況的終身電子信息載體,它由醫(yī)務(wù)
人員客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診
療經(jīng)過(guò),是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。
1. 2 功能
電子病歷不僅包括了紙病歷的所有內(nèi)容,而且
包括聲像圖文等多媒體信息,具有紙質(zhì)病歷無(wú)法比
擬功能。電子病歷具有容量大、信息完整、易保存和
方便快捷的特點(diǎn),醫(yī)生、患者或其他獲得授權(quán)的人,
在需要了解一個(gè)個(gè)體的任何健康資料或相關(guān)信息
時(shí),在任何情況下都可完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得它們,并
可得到準(zhǔn)確的釋義,在需要時(shí)可以最大限度地得到
詳細(xì)、準(zhǔn)確的提示,并給出最優(yōu)方案和實(shí)施計(jì)劃。另
外,電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識(shí),主動(dòng)
進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析,在個(gè)體健康狀態(tài)需要調(diào)整時(shí),給出
最優(yōu)方案和實(shí)施計(jì)劃,為臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)和管
理決策提供重要依據(jù)。
收稿日期:2003 - 02 - 12
1 西安交通大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科(西安710061)
2 電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要差別
2. 1 電子病歷具有信息收集的主動(dòng)性,記錄方式的
動(dòng)態(tài)性和信息內(nèi)容的關(guān)聯(lián)性,紙質(zhì)病歷則分別是被
動(dòng)、靜態(tài)和孤立的。紙質(zhì)病歷沒(méi)有主動(dòng)性和智能,不
能關(guān)聯(lián)相關(guān)知識(shí)。紙質(zhì)病歷放在那里,可以被閱讀,
也可補(bǔ)充新內(nèi)容,但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無(wú)法建立有
機(jī)聯(lián)系,病歷內(nèi)容與患者的實(shí)際狀態(tài)完全脫節(jié),病歷
內(nèi)容與其相關(guān)知識(shí)沒(méi)有連接,病歷只能完成順序不
變的記載作用。電子病歷的不同在于其儲(chǔ)存的信息
不再是孤立的、靜態(tài)的,而是關(guān)聯(lián)的、動(dòng)態(tài)的,不只是
塊狀信息,而是知識(shí)的集合。新補(bǔ)充的信息會(huì)與已
存在的所有信息建立必要的聯(lián)系,根據(jù)現(xiàn)有的知識(shí)、
規(guī)律、規(guī)則、先例,對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析判斷,
主動(dòng)提示相關(guān)醫(yī)生或病人;提出檢查、治療計(jì)劃等。
知識(shí)關(guān)聯(lián)也利于解決由于專科細(xì)化造成病歷閱讀困
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