骨科病程記錄-電子病歷模板

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病程記錄
2002-11-29  05：00
患者****，男性，32歲，已婚,**********人，因車禍致下腰部，右大腿疼痛2小時于0000-00-00 02：50入院。
緣于入院前2小時，行走時不慎被摩托車撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮膚青紫，皮膚無破潰，即時無昏迷及頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶及呼吸困難，無腹脹、腹痛，無四肢抽搐，急診我院，門診行X線檢查示：“腰椎及骶尾椎骨質未見明顯異常”。門診擬“1、腰骶部軟組織挫傷；2、右大腿軟組織挫傷”，收入科進一步治療。患者自外傷以來精神清楚，未進食，大小便未解。
入院查體：神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腰椎生理彎曲存在，腰椎生理彎曲存在，腰5骶椎正中見一約5㎝×8㎝皮膚紅腫，壓痛明顯，雙腎區無明顯叩擊痛，骨盆擠壓痛痛陰性，右大腿前內見一約5㎝×7㎝皮膚青紫，壓痛，雙足跟部無縱向叩擊痛，雙髖、雙膝、雙踝關節活動度正常，雙足背動脈搏動存在。
診斷分析：
1．明確外傷史致腰部、右大腿疼痛；
2．查體：腰椎生理彎曲存在，腰5骶椎正中見一約5㎝×8㎝皮膚紅腫，壓痛明顯，雙腎區無明顯叩擊痛，骨盆擠壓痛痛陰性，右大腿前內見一約5㎝×7㎝皮膚青紫，壓痛，雙足跟部無縱向叩擊痛，雙髖、雙膝、雙踝關節活動度正常，雙足背動脈搏動存在。
3．X線檢查指示：腰椎及骶尾椎骨質未見明顯異常。
初步診斷：
腰骶部軟組織挫傷
右大腿軟組織挫傷
診療計劃：
1．入院后予完善各項常規檢查；
2．向上級醫生報告病情，指導下一步治療計劃。
0000-00-00                         ******主治醫師查房記錄
今早查房，患者訴腰骶部、右大腿仍疼痛，無畏冷、發熱，無咳嗽、咳痰，大、小便正常，查體：體溫 36.4℃，雙肺呼吸音清晰，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，右大腿局部可見青紫斑，壓痛，雙足跟部無縱向叩擊痛，******主治醫師看過患者后同意上述診斷及處理，囑進一步完善各項檢查。
經治醫生：******
0000-00-00                         ******主任查房記錄
今日查房，患者訴腰部、右大腿仍疼痛，無畏冷、發熱，無咳嗽、咳痰，飲食、睡眠尚可，查體：體溫 36.8℃，雙肺呼吸音清晰，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙足跟部無縱向叩擊痛，各項檢查未見明顯異常，******主任囑繼續按原方案治療。

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